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Pergunta: A noradrenalina é um medicamento de alta disponibilidade que é administrado por via intravenosa (iv) como uma infusão contínua. É um vasopressor que geralmente é titulado para manter a pressão arterial adequada e a perfusão de órgãos alvo em adultos críticos e crianças com hipotensão ou choque grave que persiste, apesar da reidratação fluida adequada. Mesmo pequenos erros de titulação ou dose, bem como atrasos no tratamento, podem levar a efeitos colaterais perigosos. O sistema de saúde multicêntrico enviou recentemente ao ISMP os resultados de uma análise de causa comum (CCA) para 106 erros de noradrenalina que ocorreram em 2020 e 2021. Explorar vários eventos com CCA permite que as organizações coletem causas comuns e vulnerabilidades do sistema. Os dados do programa de relatórios da organização e bombas de infusão inteligente foram usados ​​para identificar possíveis erros.
O ISMP recebeu 16 relatórios relacionados à noradrenalina em 2020 e 2021 através do Programa de Relatórios de Erros de Erros de Medicamentos ISMP (ISMP MERP). Cerca de um terço desses relatórios tratavam de perigos associados a nomes, etiquetas ou embalagens semelhantes, mas nenhum erro foi realmente relatado. Publicamos relatórios de sete erros de pacientes com noradrenalina: quatro erros de dosagem (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de fevereiro de 2022); um erro de concentração incorreta; um erro de titulação incorreta do medicamento; Interrupção acidental da infusão de noradrenalina. Todos os 16 relatórios do ISMP foram adicionados ao sistema de saúde multicêntrico da CCA (n = 106) e os resultados agrupados (n = 122) para cada etapa do processo de uso de drogas são mostrados abaixo. O erro relatado está incluído para fornecer um exemplo de algumas causas comuns.
Prescrever. Identificamos vários fatores causadores associados à prescrição de erros, incluindo o uso desnecessário de comandos orais, prescrevendo noradrenalina sem o uso de conjuntos de comandos e alvos e parâmetros de titulação pouco claros ou incertos (especialmente se os conjuntos de comandos não forem usados). Às vezes, os parâmetros de titulação prescritos são muito rigorosos ou impraticáveis ​​(por exemplo, os incrementos prescritos são muito grandes), dificultando o cumprimento dos enfermeiros ao monitorar a pressão arterial de um paciente. Em outros casos, os médicos podem prescrever doses baseadas em peso ou não baseadas em peso, mas isso às vezes é confuso. Essa prescrição pronta para uso aumenta a probabilidade de médicos a jusante cometer erros, incluindo erros de programação de bombas, pois duas opções de dosagem estão disponíveis na biblioteca da bomba. Além disso, foram relatados atrasos exigindo esclarecimento de pedidos ao prescrever ordens incluíam instruções de dosagem baseadas em peso e não baseadas em peso.
Um médico pede a uma enfermeira para escrever uma receita para a noradrenalina para um paciente com pressão arterial instável. A enfermeira entrou no pedido exatamente como o médico ordenado por via oral: 0,05 mcg/kg/min IV titulou a uma pressão arterial média alvo (MAP) acima de 65 mmHg. Mas as instruções de dosagem do médico misturam escalada de dose não baseada em peso com uma dose máxima baseada em peso: titula a uma taxa de 5 mcg/min a cada 5 minutos a uma dose máxima de 1,5 mcg/kg/min. A bomba de infusão inteligente da organização não conseguiu titular a dose de mcg/min à dose máxima baseada em peso, mcg/kg/min. Os farmacêuticos tiveram que verificar as instruções com os médicos, o que levou a atrasos na prestação de cuidados.
Prepare e distribua. Muitos erros de preparação e dosagem são devidos à carga de trabalho excessiva da farmácia, exacerbada pela equipe da farmácia que exige a máxima concentração de infusões de noradrenalina (32 mg/250 ml) (disponível em farmácias de formulação 503b, mas não estão disponíveis em todos os locais). levar a multitarefa e fadiga. Outras causas comuns de erros de distribuição incluem rótulos de noradrenalina escondidos em sacos leves e falta de entendimento pela equipe de farmácias da urgência da distribuição.
Uma co-infusão de noradrenalina e nicardipina em uma bolsa âmbar escura deu errado. Para infusões sombrias, o sistema de dosagem imprimiu dois rótulos, um na própria bolsa de infusão e outra na parte externa da bolsa âmbar. As infusões de norepinefrina foram inadvertidamente colocadas em pacotes âmbar rotulados como “nicardipina” antes da distribuição do produto para uso por diferentes pacientes e vice -versa. Os erros não foram notados antes da distribuição ou dose. O paciente tratado com nicardipina recebeu noradrenalina, mas não causou danos a longo prazo.
administrativo. Os erros comuns incluem dose incorreta ou erro de concentração, erro de taxa incorreta e erro incorreto do medicamento. A maioria desses erros se deve à programação incorreta da bomba de infusão inteligente, em parte devido à presença de seleção de dose na biblioteca de medicamentos, tanto por peso quanto sem ela; erros de armazenamento; A conexão e a reconexão de infusões interrompidas ou suspensas ao paciente iniciaram a infusão errada ou não marcaram as linhas e não as seguiram ao iniciar ou retomar a infusão. Algo deu errado nas salas de emergência e nas salas de operações, e a compatibilidade inteligente de bombas com registros eletrônicos de saúde (EHR) não estava disponível. Também foi relatado extravasamento que leva a danos teciduais.
A enfermeira administrou norepinefrina, conforme indicado a uma taxa de 0,1 µg/kg/min. Em vez de programar a bomba para fornecer 0,1 mcg/kg/min, a enfermeira programou a bomba para fornecer 0,1 mcg/min. Como resultado, o paciente recebeu 80 vezes menos noradrenalina do que o prescrito. Quando a infusão foi gradualmente titulada e atingiu uma taxa de 1,5 µg/min, a enfermeira julgou que havia atingido o limite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Como a pressão arterial média do paciente ainda era anormal, foi adicionado um segundo vasopressor.
Inventário e armazenamento. A maioria dos erros ocorre ao preencher os gabinetes de dispensa automática (ADCs) ou alterar os frascos de norepinefrina em carrinhos codificados. O principal motivo desses erros de inventário é a mesma rotulagem e embalagem. No entanto, outras causas comuns também foram identificadas, como baixos níveis padrão de infusões de norepinefrina no ADC que eram insuficientes para atender às necessidades da unidade de atendimento ao paciente, levando a atrasos no tratamento se as farmácias tiveram que compensar infusões devido à escassez. A falha em digitalizar o código de barras de cada produto de norepinefrina enquanto armazena o ADC é outra fonte de erro comum.
O farmacêutico reabasteceu erroneamente o ADC com solução de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada em farmácias na gaveta de 4 mg/250 ml do fabricante. A enfermeira encontrou um erro ao tentar receber uma infusão de norepinefrina de 4 mg/250 ml do ADC. O código de barras em cada infusão individual não foi digitalizado antes de ser colocado no ADC. Quando a enfermeira percebeu que havia apenas uma bolsa de 32 mg/250 ml no ADC (deveria estar na parte refrigerada do ADC), ela pediu a concentração correta. As soluções de infusão de norepinefrina 4mg/250ml não estão disponíveis em farmácias devido à falta de pacotes pré -misturados de 4mg/250ml, resultando em atrasos na mistura de assistência de infusão.
monitor. Monitoramento incorreto dos pacientes, titulação de infusões de norepinefrina fora dos parâmetros de ordem e não antecipando quando o próximo saco de infusão é necessário são as causas mais comuns dos erros de monitoramento.
Um paciente que está morrendo com ordens para "não ressuscitar" é injetado com noradrenalina para durar o suficiente para que sua família se despediu. A infusão de norepinefrina terminou e não havia bolsa sobressalente no ADC. A enfermeira chamou imediatamente a farmácia e exigiu uma nova bolsa. A farmácia não teve tempo de preparar o medicamento antes que o paciente falecesse e se despediu de sua família.
Perigo. Todos os perigos que não resultaram em um erro são relatados ao ISMP e incluem rotulagem semelhante ou nomes de medicamentos. A maioria dos relatórios indica que a embalagem e a rotulagem das várias concentrações de infusões de norepinefrina dispensadas por terceirizadores de 503b parecem ser quase idênticas.
Recomendações para prática segura. Considere as seguintes recomendações ao desenvolver ou revisar a estratégia de sua instalação para reduzir os erros no uso seguro de infusões de noradrenalina (e outras vasopressoras):
Concentração limitada. Padronizado para um número limitado de concentrações para o tratamento de pacientes pediátricos e/ou adultos. Especifique o limite de peso para que a infusão mais concentrada seja reservada para pacientes com restrição de fluido ou que requer doses mais altas de noradrenalina (para minimizar as alterações de bolsas).
Escolha um único método de dosagem. Padronize as prescrições de infusão de norepinefrina com base no peso corporal (mcg/kg/min) ou sem ela (mcg/min) para reduzir o risco de erro. A Iniciativa de Padrões de Segurança da American Society of Health System Farmacists (ASHP) recomenda o uso de unidades de dosagem de norepinefrina em microgramas/kg/minuto. Alguns hospitais podem padronizar a dose para microgramas por minuto, dependendo da preferência do médico - ambos são aceitáveis, mas duas opções de dosagem não são permitidas.
Requer a prescrição de acordo com o modelo de ordem padrão. Requer uma prescrição de infusão de noradrenalina usando um modelo de pedido padrão com campos necessários para a concentração desejada, alvo de titulação mensurável (por exemplo, PAS, pressão arterial sistólica), parâmetros de titulação (por exemplo, dose inicial, faixa de dose, unidade de aumento e frequência de dosagem) UP) ou abaixo), a rota de administração e a dose máxima que não devem ser excedidas e / ou o médico assistente devem ser chamadas. O tempo de resposta padrão deve ser "Stat" para que esses pedidos tenham precedência na fila da farmácia.
Limitar ordens verbais. Limite as ordens verbais a emergências reais ou quando o médico é fisicamente incapaz de entrar ou escrever um pedido eletronicamente. Os médicos devem tomar seus próprios arranjos, a menos que haja circunstâncias atenuantes.
Compre soluções prontas quando estiverem disponíveis. Use concentrações de soluções de norepinefrina pré -misturadas de fabricantes e/ou soluções preparadas por fornecedores de terceiros (como 503b) para reduzir o tempo de preparação da farmácia, reduzir atrasos no tratamento e evitar erros de formulação de farmácias.
concentração diferencial. Distinguir diferentes concentrações, tornando -as visualmente distintas antes da dosagem.
Fornecer níveis adequados de taxa de ADC. Estoque no ADC e forneça infusões adequadas de norepinefrina para atender às necessidades do paciente. Monitore o uso e ajuste os níveis padrão conforme necessário.
Crie processos para processamento em lote e/ou composição sob demanda. Como pode levar tempo para misturar a concentração máxima não redimida, as farmácias podem usar uma variedade de estratégias para priorizar a preparação e a entrega oportunas, incluindo dosagem e/ou compactação quando os contêineres estão vazios em poucas horas, solicitado pelo ponto de atendimento ou notificações por email preparado.
Cada pacote/frasco é digitalizado. Para evitar erros durante a preparação, distribuição ou armazenamento, digitalize o código de barras em cada bolsa de infusão de noradrenalina ou frasco para verificação antes da preparação, distribuição ou armazenamento no ADC. Os códigos de barras só podem ser usados ​​em rótulos que são afixados diretamente no pacote.
Verifique a etiqueta na bolsa. Se uma bolsa clara é usada durante uma verificação de dosagem de rotina, a infusão de noradrenalina deverá ser temporariamente removida da bolsa para teste. Como alternativa, coloque um saco de proteção à luz sobre a infusão antes de testar e coloque -a na bolsa imediatamente após o teste.
Criar diretrizes. Estabeleça diretrizes (ou protocolo) para a titulação de infusão de noradrenalina (ou outro medicamento titulado), incluindo concentrações padrão, faixas de dose segura, incrementos de dose de titulação típicos, frequência de titulação (minutos), dose máxima/taxa de linha de base e monitoramento necessários. Se possível, vincule as recomendações à ordem de titulação no registro regulatório de medicamentos (MAR).
Use uma bomba inteligente. Todas as infusões de norepinefrina são infundidas e tituladas usando uma bomba de infusão inteligente com sistema de redução de erros de dose (DERS) ativado para que os DERs possam alertar os profissionais de saúde sobre possíveis erros de prescrição, cálculo ou programação.
Ativar compatibilidade. Sempre que possível, ative uma bomba de infusão inteligente bidirecional que seja compatível com registros eletrônicos de saúde. A interoperabilidade permite que as bombas sejam preenchidas com configurações de infusão verificadas prescritas pelo médico (pelo menos no início da titulação) e também aumenta a conscientização da farmácia de quanto resta em infusões tituladas.
Marque as linhas e rastreie os tubos. Rotule cada linha de infusão acima da bomba e perto do ponto de acesso do paciente. Além disso, antes de iniciar ou alterar a bolsa de noradrenalina ou a taxa de infusão, direcione manualmente a tubulação do recipiente da solução para a bomba e o paciente para verificar se a bomba/canal e a rota de administração estão corretas.
Aceitar inspeção. Quando uma nova infusão é suspensa, é necessária uma inspeção técnica (por exemplo, código de barras) para verificar o medicamento/solução, a concentração do medicamento e o paciente.
Pare a infusão. Se o paciente estiver estável dentro de 2 horas após a interrupção da infusão de noradrenalina, considere obter uma ordem de descontinuação do médico tratador. Quando a infusão for interrompida, desconecte imediatamente a infusão do paciente, remova -a da bomba e descarte para evitar a administração acidental. A infusão também deve ser desconectada do paciente se a infusão for interrompida por mais de 2 horas.
Configure um protocolo de extravasamento. Configure um protocolo de extravasamento para noradrenalina espumante. Os enfermeiros devem ser informados sobre esse regime, incluindo tratamento com mesilato de fentolamina e evitar compressas frias na área afetada, o que pode agravar os danos nos tecidos.
Avalie a prática de titulação. Monitore a conformidade com as recomendações para infusão de norepinefrina, protocolos e prescrições médicas específicas, além de resultados dos pacientes. Exemplos de medidas incluem conformidade com os parâmetros de titulação necessários para o pedido; atraso no tratamento; uso de bombas inteligentes com DERS ativado (e interoperabilidade); iniciar a infusão a uma taxa predeterminada; titulação de acordo com os parâmetros de frequência e dosagem prescritos; A bomba inteligente alerta você sobre a frequência e o tipo de dose, a documentação dos parâmetros de titulação (deve corresponder às alterações da dose) e danos ao paciente durante o tratamento.