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Pergunta: A norepinefrina é um medicamento de alta disponibilidade administrado por via intravenosa (IV) em infusão contínua. É um vasopressor comumente titulado para manter a pressão arterial adequada e a perfusão de órgãos-alvo em adultos gravemente enfermos e crianças com hipotensão grave ou choque que persiste apesar da reidratação adequada de líquidos. Mesmo pequenos erros na titulação ou dose, bem como atrasos no tratamento, podem levar a efeitos secundários perigosos. O Sistema Multicêntrico de Saúde enviou recentemente ao ISMP os resultados de uma análise de causa comum (CCA) para 106 erros de noradrenalina que ocorreram em 2020 e 2021. Explorar vários eventos com CCA permite que as organizações coletem causas raízes comuns e vulnerabilidades do sistema. Dados do programa de relatórios da organização e de bombas de infusão inteligentes foram usados ​​para identificar possíveis erros.
O ISMP recebeu 16 relatórios relacionados à noradrenalina em 2020 e 2021 por meio do Programa Nacional de Relatórios de Erros de Medicamentos do ISMP (ISMP MERP). Cerca de um terço desses relatórios tratava de perigos associados a nomes, rótulos ou embalagens semelhantes, mas nenhum erro foi realmente relatado. Publicamos relatos de sete erros de pacientes com noradrenalina: quatro erros de dosagem (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de fevereiro de 2022); um erro de concentração incorreta; um erro de titulação incorreta do medicamento; interrupção acidental da infusão de norepinefrina. Todos os 16 relatórios do ISMP foram adicionados ao sistema de saúde multicêntrico CCA (n=106) e os resultados agrupados (N=122) para cada etapa do processo de uso de medicamentos são mostrados abaixo. O erro relatado é incluído para fornecer um exemplo de algumas causas comuns.
Prescrever. Identificamos vários fatores causais associados a erros de prescrição, incluindo uso desnecessário de comandos orais, prescrição de norepinefrina sem o uso de conjuntos de comandos e alvos e/ou parâmetros de titulação pouco claros ou incertos (especialmente se conjuntos de comandos não forem usados). Às vezes, os parâmetros de titulação prescritos são muito rigorosos ou impraticáveis ​​(por exemplo, os incrementos prescritos são muito grandes), dificultando o cumprimento pelos enfermeiros ao monitorar a pressão arterial de um paciente. Em outros casos, os médicos podem prescrever doses baseadas ou não no peso, mas isso às vezes é confuso. Esta prescrição pronta para uso aumenta a probabilidade de os médicos cometerem erros, incluindo erros de programação da bomba, uma vez que duas opções de dosagem estão disponíveis na biblioteca da bomba. Além disso, foram relatados atrasos que exigiram esclarecimentos sobre os pedidos quando os pedidos de prescrição incluíam instruções de dosagem baseadas e não baseadas no peso.
Um médico pede a uma enfermeira que prescreva uma receita de norepinefrina para um paciente com pressão arterial instável. A enfermeira digitou a ordem exatamente como o médico receitou oralmente: 0,05 mcg/kg/min IV titulado para uma pressão arterial média alvo (PAM) acima de 65 mmHg. Mas as instruções de dosagem do médico misturam o aumento da dose não baseado no peso com uma dose máxima baseada no peso: titular a uma taxa de 5 mcg/min a cada 5 minutos até uma dose máxima de 1,5 mcg/kg/min. A bomba de infusão inteligente da organização não conseguiu titular a dose de mcg/min até a dose máxima baseada no peso, mcg/kg/min. Os farmacêuticos tiveram que verificar as instruções com os médicos, o que levou a atrasos na prestação de cuidados.
Prepare e distribua. Muitos erros de preparação e dosagem são devidos à carga de trabalho excessiva da farmácia, exacerbada pela necessidade do pessoal da farmácia de infusões de norepinefrina de concentração máxima (32 mg/250 ml) (disponível em farmácias com formulação 503B, mas não disponível em todos os locais). levar à multitarefa e à fadiga. Outras causas comuns de erros de dispensação incluem rótulos de noradrenalina escondidos em sacos opacos e a falta de compreensão por parte do pessoal da farmácia sobre a urgência da dispensação.
Uma co-infusão de norepinefrina e nicardipina num saco âmbar escuro correu mal. Para infusões escuras, o sistema de dosagem imprimiu duas etiquetas, uma na própria bolsa de infusão e outra na parte externa da bolsa âmbar. As infusões de noradrenalina foram colocadas inadvertidamente em pacotes âmbar rotulados como “nicardipina” antes da distribuição do produto para uso por diferentes pacientes e vice-versa. Erros não foram percebidos antes da dispensação ou dosagem. O paciente tratado com nicardipina recebeu noradrenalina, mas não causou danos a longo prazo.
administrativo. Erros comuns incluem dose incorreta ou erro de concentração, erro de taxa incorreto e erro de medicamento incorreto. A maioria desses erros se deve à programação incorreta da bomba de infusão inteligente, em parte devido à presença de seleção de dose na biblioteca de medicamentos, tanto por peso quanto sem ela; erros de armazenamento; conexão e reconexão das infusões interrompidas ou suspensas ao paciente iniciou a infusão errada ou não marcou as linhas e não as seguiu ao iniciar ou retomar a infusão. Algo deu errado nas salas de emergência e nas salas de cirurgia, e a compatibilidade da bomba inteligente com registros eletrônicos de saúde (EHR) não estava disponível. Extravasamento levando a danos nos tecidos também foi relatado.
A enfermeira administrou norepinefrina conforme orientação a uma taxa de 0,1 µg/kg/min. Em vez de programar a bomba para administrar 0,1 mcg/kg/min, a enfermeira programou a bomba para administrar 0,1 mcg/min. Como resultado, o paciente recebeu 80 vezes menos norepinefrina do que o prescrito. Quando a infusão foi titulada gradativamente e atingiu a velocidade de 1,5 µg/min, a enfermeira julgou ter atingido o limite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Como a pressão arterial média do paciente ainda estava anormal, um segundo vasopressor foi adicionado.
Estoque e armazenamento. A maioria dos erros ocorre ao encher armários de distribuição automática (ADCs) ou trocar frascos de norepinefrina em carrinhos codificados. A principal razão para esses erros de inventário é a mesma rotulagem e embalagem. No entanto, outras causas comuns também foram identificadas, tais como níveis baixos de infusões de norepinefrina no ADC que eram insuficientes para satisfazer as necessidades da unidade de atendimento ao paciente, levando a atrasos no tratamento se as farmácias tivessem que preparar infusões devido à escassez. A falha na leitura do código de barras de cada produto de noradrenalina durante o armazenamento do ADC é outra fonte comum de erro.
O farmacêutico reabasteceu por engano o ADC com solução de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada na farmácia na gaveta de pré-mistura de 4 mg/250 ml do fabricante. A enfermeira encontrou um erro ao tentar receber uma infusão de 4 mg/250 ml de norepinefrina do ADC. O código de barras de cada infusão individual não foi lido antes de ser colocado no ADC. Ao perceber que no ADC havia apenas uma bolsa de 32 mg/250 ml (deveria estar na parte refrigerada do ADC), ela solicitou a concentração correta. As soluções para infusão de norepinefrina 4mg/250mL não estão disponíveis nas farmácias devido à falta de embalagens pré-misturadas de 4mg/250mL do fabricante, resultando em atrasos na mistura do auxílio à infusão.
monitor. O monitoramento incorreto dos pacientes, a titulação das infusões de norepinefrina fora dos parâmetros solicitados e a não antecipação de quando a próxima bolsa de infusão será necessária são as causas mais comuns de erros de monitoramento.
Uma paciente moribunda com ordens de “não ressuscitar” recebe uma injeção de norepinefrina para durar o tempo suficiente para que sua família se despeça. A infusão de norepinefrina terminou e não havia bolsa sobrando no ADC. A enfermeira ligou imediatamente para a farmácia e exigiu uma nova bolsa. A farmácia não teve tempo de preparar o remédio antes que a paciente falecesse e se despedisse da família.
Perigo. Todos os perigos que não resultaram em erro são relatados ao ISMP e incluem rotulagem ou nomes de medicamentos semelhantes. A maioria dos relatórios indica que a embalagem e a rotulagem das várias concentrações de infusões de norepinefrina dispensadas pelos subcontratantes 503B parecem ser quase idênticas.
Recomendações para uma prática segura. Considere as seguintes recomendações ao desenvolver ou revisar a estratégia da sua instituição para reduzir erros no uso seguro de infusões de norepinefrina (e outros vasopressores):
limitar a concentração. Padronizado para um número limitado de concentrações para o tratamento de pacientes pediátricos e/ou adultos. Especifique o limite de peso para a infusão mais concentrada a ser reservada para pacientes com restrição hídrica ou que necessitem de doses mais altas de norepinefrina (para minimizar trocas de bolsa).
Escolha um método de dosagem único. Padronize as prescrições de infusão de noradrenalina com base no peso corporal (mcg/kg/min) ou sem ela (mcg/min) para reduzir o risco de erro. A Iniciativa de Padrões de Segurança da Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde (ASHP)4 recomenda o uso de unidades de dosagem de noradrenalina em microgramas/kg/minuto. Alguns hospitais podem padronizar a dosagem para microgramas por minuto, dependendo da preferência do médico – ambas são aceitáveis, mas duas opções de dosagem não são permitidas.
Requer prescrição de acordo com o modelo de pedido padrão. Requer uma prescrição de infusão de norepinefrina usando um modelo de pedido padrão com campos obrigatórios para concentração desejada, meta de titulação mensurável (por exemplo, PAS, pressão arterial sistólica), parâmetros de titulação (por exemplo, dose inicial, intervalo de dose, unidade de aumento e frequência de dosagem) para cima ou para baixo), a via de administração e a dose máxima que não deve ser ultrapassada e/ou o médico assistente deve ser chamado. O tempo de resposta padrão deve ser “stat” para que esses pedidos tenham precedência na fila da farmácia.
Limite as ordens verbais. Limite os pedidos verbais a emergências reais ou quando o médico estiver fisicamente incapaz de inserir ou redigir um pedido eletronicamente. Os médicos devem tomar as suas próprias providências, a menos que haja circunstâncias atenuantes.
Compre soluções prontas quando estiverem disponíveis. Use concentrações de soluções pré-misturadas de norepinefrina de fabricantes e/ou soluções preparadas por fornecedores terceirizados (como 503B) para reduzir o tempo de preparação farmacêutica, reduzir atrasos no tratamento e evitar erros de formulação farmacêutica.
concentração diferencial. Distinguir diferentes concentrações tornando-as visualmente distintas antes da dosagem.
Fornece níveis de taxa ADC adequados. Estocar ADC e fornecer infusões de norepinefrina adequadas para atender às necessidades dos pacientes. Monitore o uso e ajuste os níveis padrão conforme necessário.
Crie processos para processamento em lote e/ou composição sob demanda. Como pode levar algum tempo para misturar a concentração máxima não resgatada, as farmácias podem usar uma variedade de estratégias para priorizar a preparação e a entrega oportunas, incluindo dosagem e/ou compressão quando os recipientes ficam vazios em poucas horas, solicitados pelo ponto de atendimento ou por notificações por e-mail que precisam ser enviadas. preparado.
Cada pacote/frasco é digitalizado. Para evitar erros durante a preparação, distribuição ou armazenamento, leia o código de barras em cada saco ou frasco de infusão de norepinefrina para verificação antes da preparação, distribuição ou armazenamento no ADC. Os códigos de barras só podem ser usados ​​em etiquetas afixadas diretamente na embalagem.
Verifique a etiqueta na sacola. Se uma bolsa opaca for usada durante uma verificação de dosagem de rotina, a infusão de norepinefrina deve ser temporariamente removida da bolsa para teste. Alternativamente, coloque um saco de proteção contra luz sobre a infusão antes do teste e coloque-o no saco imediatamente após o teste.
Crie diretrizes. Estabelecer diretrizes (ou protocolo) para titulação de infusão de norepinefrina (ou outro medicamento titulado), incluindo concentrações padrão, faixas de dose seguras, incrementos típicos de dose de titulação, frequência de titulação (minutos), dose/taxa máxima, linha de base e monitoramento necessário. Se possível, vincule as recomendações à ordem de titulação no Registro Regulatório de Medicamentos (MAR).
Use uma bomba inteligente. Todas as infusões de norepinefrina são infundidas e tituladas usando uma bomba de infusão inteligente com Sistema de Redução de Erro de Dose (DERS) habilitado para que o DERS possa alertar os profissionais de saúde sobre possíveis erros de prescrição, cálculo ou programação.
Ative a compatibilidade. Sempre que possível, ative uma bomba de infusão inteligente bidirecional que seja compatível com registros eletrônicos de saúde. A interoperabilidade permite que as bombas sejam pré-carregadas com configurações de infusão verificadas e prescritas pelo médico (pelo menos no início da titulação) e também aumenta a conscientização da farmácia sobre quanto resta nas infusões tituladas.
Marque as linhas e trace os tubos. Identifique cada linha de infusão acima da bomba e perto do ponto de acesso do paciente. Além disso, antes de iniciar ou alterar a bolsa de noradrenalina ou a taxa de infusão, direcione manualmente o tubo do recipiente da solução para a bomba e o paciente para verificar se a bomba/canal e a via de administração estão corretos.
Aceite a inspeção. Quando uma nova infusão é suspensa, é necessária uma inspeção técnica (por exemplo, código de barras) para verificar o medicamento/solução, a concentração do medicamento e o paciente.
Pare a infusão. Se o paciente estiver estável dentro de 2 horas após a interrupção da infusão de norepinefrina, considere obter uma ordem de interrupção do médico assistente. Assim que a infusão for interrompida, desconecte imediatamente a infusão do paciente, remova-a da bomba e descarte-a para evitar administração acidental. A infusão também deve ser desconectada do paciente se a infusão for interrompida por mais de 2 horas.
Configure um protocolo de extravasamento. Configure um protocolo de extravasamento para espumar norepinefrina. Os enfermeiros devem ser informados sobre este regime, incluindo o tratamento com mesilato de fentolamina e evitar compressas frias na área afetada, o que pode agravar o dano tecidual.
Avalie a prática de titulação. Monitore a conformidade da equipe com as recomendações para infusão de norepinefrina, protocolos e prescrições médicas específicas, bem como os resultados dos pacientes. Exemplos de medidas incluem o cumprimento dos parâmetros de titulação exigidos para o pedido; atraso no tratamento; uso de bombas inteligentes com DERS habilitado (e interoperabilidade); iniciar a infusão em uma taxa pré-determinada; titulação de acordo com a frequência prescrita e parâmetros de dosagem; a bomba inteligente alerta sobre a frequência e o tipo de dose, a documentação dos parâmetros de titulação (deve corresponder às alterações de dose) e os danos ao paciente durante o tratamento.