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Pergunta: A norepinefrina é um fármaco de alta disponibilidade administrado por via intravenosa (IV) em infusão contínua. É um vasopressor que geralmente é titulado para manter a pressão arterial adequada e a perfusão dos órgãos-alvo em adultos e crianças criticamente enfermos com hipotensão grave ou choque persistente, apesar da reidratação adequada. Mesmo pequenos erros na titulação ou na dose, bem como atrasos no tratamento, podem levar a efeitos colaterais perigosos. O Sistema de Saúde Multicêntrico enviou recentemente ao ISMP os resultados de uma análise de causa comum (ACC) para 106 erros com norepinefrina ocorridos em 2020 e 2021. A análise de múltiplos eventos com a ACC permite que as organizações identifiquem causas-raiz comuns e vulnerabilidades do sistema. Os dados do programa de notificação da organização e das bombas de infusão inteligentes foram utilizados para identificar possíveis erros.
O ISMP recebeu 16 relatos relacionados à noradrenalina em 2020 e 2021 por meio do Programa Nacional de Notificação de Erros de Medicação do ISMP (ISMP MERP). Cerca de um terço desses relatos tratava de perigos associados a nomes, rótulos ou embalagens semelhantes, mas nenhum erro foi de fato relatado. Publicamos relatos de sete erros em pacientes que receberam noradrenalina: quatro erros de dosagem (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de fevereiro de 2022); um erro de concentração incorreta; um erro de titulação incorreta do medicamento; e interrupção acidental da infusão de noradrenalina. Todos os 16 relatos do ISMP foram adicionados ao sistema de saúde multicêntrico CCA (n=106) e os resultados agrupados (N=122) para cada etapa do processo de uso do medicamento são apresentados abaixo. O erro relatado é incluído para fornecer um exemplo de algumas causas comuns.
Prescrever. Identificamos diversos fatores causadores associados a erros de prescrição, incluindo o uso desnecessário de comandos orais, a prescrição de norepinefrina sem o uso de conjuntos de comandos e metas e/ou parâmetros de titulação pouco claros ou incertos (especialmente se os conjuntos de comandos não forem usados). Às vezes, os parâmetros de titulação prescritos são muito restritivos ou impraticáveis ​​(por exemplo, os incrementos prescritos são muito grandes), dificultando o cumprimento por parte dos enfermeiros ao monitorar a pressão arterial do paciente. Em outros casos, os médicos podem prescrever doses baseadas no peso ou não baseadas no peso, mas isso às vezes gera confusão. Essa prescrição sem critérios definidos aumenta a probabilidade de erros por parte dos médicos que operam a bomba de infusão, incluindo erros de programação, visto que duas opções de dosagem estão disponíveis na biblioteca da bomba. Além disso, foram relatados atrasos que exigiram esclarecimentos sobre as prescrições quando estas incluíam instruções de dosagem baseadas no peso e não baseadas no peso.
Um médico solicitou a uma enfermeira a prescrição de norepinefrina para um paciente com pressão arterial instável. A enfermeira registrou a prescrição exatamente como o médico a prescreveu verbalmente: 0,05 mcg/kg/min IV, titulada para uma pressão arterial média (PAM) alvo acima de 65 mmHg. No entanto, as instruções de dosagem do médico misturavam um aumento de dose não baseado no peso com uma dose máxima baseada no peso: titular a uma taxa de 5 mcg/min a cada 5 minutos até uma dose máxima de 1,5 mcg/kg/min. A bomba de infusão inteligente da instituição não conseguiu titular a dose de mcg/min até a dose máxima baseada no peso, de mcg/kg/min. Os farmacêuticos tiveram que verificar as instruções com os médicos, o que causou atrasos na prestação do atendimento.
Preparar e distribuir. Muitos erros de preparação e dosagem são devidos à sobrecarga de trabalho na farmácia, agravada pela necessidade de a equipe farmacêutica administrar infusões de noradrenalina na concentração máxima (32 mg/250 ml) (disponíveis em farmácias com formulação 503B, mas não em todas as unidades), o que leva à realização de múltiplas tarefas simultaneamente e à fadiga. Outras causas comuns de erros de dispensação incluem rótulos de noradrenalina escondidos em embalagens opacas e a falta de compreensão, por parte da equipe farmacêutica, da urgência da dispensação.
Uma coinfusão de norepinefrina e nicardipina em uma bolsa âmbar escura apresentou problemas. Para infusões escuras, o sistema de dosagem imprimia duas etiquetas: uma na própria bolsa de infusão e outra na parte externa da bolsa âmbar. Infusões de norepinefrina foram inadvertidamente colocadas em bolsas âmbar etiquetadas como "nicardipina" antes da distribuição do produto para uso por diferentes pacientes, e vice-versa. Os erros não foram percebidos antes da dispensação ou da administração da dose. O paciente tratado com nicardipina recebeu norepinefrina, mas isso não causou danos a longo prazo.
Os erros mais comuns incluem erros administrativos, como erro de dose ou concentração, erro de taxa de infusão e erro de medicamento. A maioria desses erros deve-se à programação incorreta da bomba de infusão inteligente, em parte devido à presença de seleção de dose na biblioteca de medicamentos, tanto por peso quanto sem ela; erros de armazenamento; conexão e reconexão de infusões interrompidas ou suspensas ao paciente; início da infusão errada ou ausência de marcação e seguimento das linhas ao iniciar ou retomar a infusão. Também foram relatados problemas nas salas de emergência e salas cirúrgicas, e a compatibilidade da bomba inteligente com os registros eletrônicos de saúde (EHR) não estava disponível. Extravasamento levando a danos teciduais também foi relatado.
A enfermeira administrou norepinefrina conforme prescrito, a uma taxa de 0,1 µg/kg/min. Em vez de programar a bomba para administrar 0,1 mcg/kg/min, a enfermeira a programou para administrar 0,1 mcg/min. Como resultado, o paciente recebeu 80 vezes menos norepinefrina do que o prescrito. Quando a infusão foi gradualmente titulada e atingiu uma taxa de 1,5 µg/min, a enfermeira considerou ter atingido o limite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Como a pressão arterial média do paciente ainda estava anormal, um segundo vasopressor foi adicionado.
Inventário e armazenamento. A maioria dos erros ocorre durante o abastecimento de dispensadores automáticos de medicamentos (ADCs) ou na troca de frascos de norepinefrina em carrinhos codificados. A principal causa desses erros de inventário é a padronização da rotulagem e da embalagem. No entanto, outras causas comuns também foram identificadas, como níveis baixos de norepinefrina para infusão nos ADCs, insuficientes para atender às necessidades da unidade de atendimento ao paciente, o que leva a atrasos no tratamento caso as farmácias precisem repor as infusões devido à falta do medicamento. A falha em escanear o código de barras de cada produto de norepinefrina durante o armazenamento nos ADCs é outra fonte comum de erros.
O farmacêutico, por engano, reabasteceu o dispensador automático de medicamentos (ADC) com solução de norepinefrina 32 mg/250 ml preparada na farmácia, na gaveta de soluções pré-misturadas de 4 mg/250 ml do fabricante. A enfermeira encontrou um erro ao tentar receber uma infusão de norepinefrina 4 mg/250 ml do ADC. O código de barras de cada infusão individual não foi escaneado antes de ser colocado no ADC. Quando a enfermeira percebeu que havia apenas uma bolsa de 32 mg/250 ml no ADC (que deveria estar na parte refrigerada), ela solicitou a concentração correta. Soluções de infusão de norepinefrina 4 mg/250 ml não estão disponíveis em farmácias devido à falta de embalagens pré-misturadas de 4 mg/250 ml do fabricante, o que resulta em atrasos na preparação da infusão.
Monitoramento. O monitoramento incorreto dos pacientes, a titulação das infusões de norepinefrina fora dos parâmetros prescritos e a falta de previsão do momento em que a próxima bolsa de infusão será necessária são as causas mais comuns de erros de monitoramento.
Uma paciente terminal com ordens de "não ressuscitar" recebeu uma injeção de norepinefrina para que sua família pudesse se despedir dela o tempo suficiente. A infusão de norepinefrina terminou e não havia uma bolsa reserva no dispensador automático de medicamentos. A enfermeira ligou imediatamente para a farmácia e exigiu uma nova bolsa. A farmácia não teve tempo de preparar o medicamento antes que a paciente falecesse e se despedisse de sua família.
Perigo. Todos os riscos que não resultaram em erro são relatados ao ISMP e incluem rotulagem ou nomes de medicamentos semelhantes. A maioria dos relatos indica que a embalagem e a rotulagem das várias concentrações de infusões de norepinefrina dispensadas por terceirizados do programa 503B parecem ser quase idênticas.
Recomendações para uma prática segura. Considere as seguintes recomendações ao desenvolver ou revisar a estratégia da sua instituição para reduzir erros no uso seguro de infusões de norepinefrina (e outros vasopressores):
Concentração limite. Padronizada para um número limitado de concentrações para o tratamento de pacientes pediátricos e/ou adultos. Especifica o limite de peso para a infusão mais concentrada, a ser reservada para pacientes com restrição hídrica ou que necessitem de doses mais elevadas de norepinefrina (para minimizar as trocas de bolsas).
Escolha um único método de dosagem. Padronize as prescrições de infusão de norepinefrina com base no peso corporal (mcg/kg/min) ou sem ele (mcg/min) para reduzir o risco de erros. A Iniciativa de Padrões de Segurança da Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde (ASHP)⁴ recomenda o uso de unidades de dosagem de norepinefrina em microgramas/kg/minuto. Alguns hospitais podem padronizar a dosagem em microgramas por minuto, dependendo da preferência do médico – ambas são aceitáveis, mas duas opções de dosagem não são permitidas.
Requer prescrição de acordo com o modelo de pedido padrão. Requer uma prescrição de infusão de norepinefrina utilizando um modelo de pedido padrão com os campos obrigatórios para a concentração desejada, alvo de titulação mensurável (ex.: PAS, pressão arterial sistólica), parâmetros de titulação (ex.: dose inicial, intervalo de dose, unidade de incremento e frequência de administração), a via de administração e a dose máxima que não deve ser excedida e/ou o médico responsável deve ser contatado. O tempo de resposta padrão deve ser "urgente" para que esses pedidos tenham prioridade na fila da farmácia.
Limite as ordens verbais. Limite as ordens verbais a emergências reais ou quando o médico estiver fisicamente impossibilitado de inserir ou redigir uma ordem eletronicamente. Os médicos devem tomar suas próprias providências, a menos que haja circunstâncias atenuantes.
Adquira soluções prontas quando estiverem disponíveis. Utilize concentrações de soluções de norepinefrina pré-misturadas de fabricantes e/ou soluções preparadas por fornecedores terceirizados (como a 503B) para reduzir o tempo de preparo na farmácia, minimizar atrasos no tratamento e evitar erros de formulação.
Concentração diferencial. Distinga diferentes concentrações tornando-as visualmente distintas antes da administração da dose.
Garanta níveis adequados de infusão de ADC. Abasteça-se de ADC e forneça infusões de norepinefrina em quantidade suficiente para atender às necessidades do paciente. Monitore o uso e ajuste os níveis padrão conforme necessário.
Crie processos para processamento em lote e/ou manipulação sob demanda. Como a mistura da concentração máxima não utilizada pode levar tempo, as farmácias podem usar diversas estratégias para priorizar o preparo e a entrega em tempo hábil, incluindo a dosagem e/ou compressão quando os recipientes estiverem vazios em poucas horas, acionadas por notificações no ponto de atendimento ou por e-mail.
Cada embalagem/frasco é escaneado. Para evitar erros durante a preparação, distribuição ou armazenamento, escaneie o código de barras em cada bolsa ou frasco de infusão de norepinefrina para verificação antes da preparação, distribuição ou armazenamento no ADC. Os códigos de barras só podem ser usados ​​em etiquetas afixadas diretamente na embalagem.
Verifique o rótulo da bolsa. Se uma bolsa opaca à luz for usada durante uma verificação de rotina da dose, a infusão de norepinefrina deve ser temporariamente removida da bolsa para o teste. Como alternativa, coloque uma bolsa de proteção contra luz sobre a infusão antes do teste e coloque-a de volta na bolsa imediatamente após o teste.
Crie diretrizes. Estabeleça diretrizes (ou protocolo) para a titulação da infusão de norepinefrina (ou outro medicamento titulável), incluindo concentrações padrão, faixas de dose seguras, incrementos típicos de dose na titulação, frequência de titulação (minutos), dose/velocidade máxima, valor basal e monitoramento necessário. Se possível, vincule as recomendações à prescrição de titulação no Registro Regulatório de Medicamentos (RAM).
Utilize uma bomba de infusão inteligente. Todas as infusões de norepinefrina são administradas e tituladas utilizando uma bomba de infusão inteligente com o Sistema de Redução de Erros de Dose (DERS) ativado, para que o DERS possa alertar os profissionais de saúde sobre possíveis erros de prescrição, cálculo ou programação.
Habilite a compatibilidade. Sempre que possível, habilite uma bomba de infusão inteligente bidirecional compatível com registros eletrônicos de saúde. A interoperabilidade permite que as bombas sejam pré-carregadas com configurações de infusão verificadas e prescritas pelo médico (pelo menos no início da titulação), além de aumentar o conhecimento da farmácia sobre a quantidade restante nas infusões tituladas.
Marque as linhas e trace os tubos. Identifique cada linha de infusão acima da bomba e perto do ponto de acesso do paciente. Além disso, antes de iniciar ou alterar a bolsa de norepinefrina ou a taxa de infusão, passe manualmente o tubo do recipiente da solução até a bomba e o paciente para verificar se a bomba/canal e a via de administração estão corretas.
Aceitar inspeção. Quando uma nova infusão é suspensa, é necessária uma inspeção técnica (ex.: código de barras) para verificar o medicamento/solução, a concentração do medicamento e o paciente.
Interrompa a infusão. Se o paciente estiver estável dentro de 2 horas após a interrupção da infusão de norepinefrina, considere obter uma ordem de descontinuação do médico responsável. Assim que a infusão for interrompida, desconecte-a imediatamente do paciente, remova-a da bomba e descarte-a para evitar administração acidental. A infusão também deve ser desconectada do paciente se for interrompida por mais de 2 horas.
Estabeleça um protocolo para extravasamento. Estabeleça um protocolo para extravasamento de norepinefrina espumosa. Os enfermeiros devem ser informados sobre esse regime, incluindo o tratamento com mesilato de fentolamina e a recomendação de evitar compressas frias na área afetada, que podem agravar a lesão tecidual.
Avalie a prática de titulação. Monitore a adesão da equipe às recomendações para infusão de norepinefrina, aos protocolos e às prescrições médicas específicas, bem como os resultados para o paciente. Exemplos de medidas incluem a conformidade com os parâmetros de titulação exigidos pela prescrição; atraso no tratamento; uso de bombas inteligentes com DERS ativado (e interoperabilidade); início da infusão em uma taxa predeterminada; titulação de acordo com a frequência e os parâmetros de dosagem prescritos; a bomba inteligente alerta sobre a frequência e o tipo de dose; documentação dos parâmetros de titulação (que devem corresponder às alterações de dose) e danos ao paciente durante o tratamento.